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Hiermit beantrage ich gemäß § 45 Abs. 6 StVO die nachfolgende Arbeitsstelle:

Arbeitsstelle (genaue Bezeichnung, z.B. vor Hausnr., in Höhe von, von-bis, etc.)*

Die Arbeitsstelle liegt im Verkehrsbereich von*

Gehweg

Fußgängerstraße

Radweg

Nebenanlagen

Gemischer Fuß- und Radweg

Seitenstreifen

Fußgängerzone

Fahrbahn

Verantwortliche Person*

Detailskizze mit Bemaßung der vorhanden und benötigten Verkehrsflächen

Angaben über vorhandene
- Beschilderung (Standort, Nummer der Verkehrszeichen)
- Fahrbahnmarkierung (Art bzw. Umfang der Markierung)
- Lichtzeichenanlagen (Standort, Vollsignale, Richtungspfeile)
- Haltestellen, Taxenständen, Fußgängerwege

Bitte geben Sie hier die Angaben zum Bauherrn an:

Vorname, Name des Bauherrn*

Anschrift (Straße, Hausnummer) des Bauherrn*

PLZ, Wohnort des Bauherrn*

Bitte geben Sie hier die Angaben zum Bauleiter des Bauherrn an:

Name des Bauleiters des Bauherrn*

Privat-Anschrift (Straße, Hausnummer) des Bauleiters*

PLZ, Wohnort des Bauleiters*

Telefonnummer dienstlich des Bauleiters*

Bitte geben Sie hier ggfs. die Angaben zum Vertreter des Bauleiters des Bauherrn an:

Name des Verteters des Bauleiters

Privat-Anschrift (Straße, Hausnummer) des Verteters des Bauleiters

PLZ, Wohnort des Verteters des Bauleiters

Bitte geben Sie hier die Angaben zur bauausführenden Firma (Verkehrssicherungspflicht) an:

Name der bauausführenden Firma (Verkehrssicherungspflicht)*

Anschrift (Stadt, Hausnnummer) der bauausführenden Firma*

PLZ, Ort der bauausführenden Firma*

Bitte geben Sie hier die Angaben des Bauleiters bzw. des Verantwortlichen der bauausführenden Firma an:

Name des Bauleiters bzw. des Verantwortlichen der bauausführenden Firma*

Privat-Anschrift des Bauleiters bzw. des Verantwortlichen (Straße, Hausnummer)*

Telefonnummer dienstlich des Bauleiters bzw. des Verwantworlichen

Name des Antragstellers*

Anschrift (Straße, Hausnummer)*

Telefon für Rückfragen

Datenschutz*

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und verstanden.

Sicherheitsprüfung: Tragen Sie die Lösung ein!

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Durchführung von Arbeiten im öffentlichen Verkehrsraum (§ 45 Abs. 6 StVO)